«Фармакотерапия заболеваний почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит и гломерулонефрит)»
К заболеваниям почек и мочевыводящих путей относятся: пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, инфекции мочевыводящих путей.
Пиелонефрит – инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением интестициальной ткани, канальцев и почечных лоханок. При пиелонефрите обычно поражаются и другие отделы мочевыводящих путей. Различают первичный и вторичный (на фоне врожденной патологии мочеполовой системы) пиелонефрит. По течению выделяют острый и хронический пиелонефрит.
Этиология и патогенез
Основные причины развития заболевания: 1. Нарушения уродинамики. 2. Инфекции. 3. Снижение иммунитета.
1.Нарушению оттока мочи способствуют врождённые аномалии мочевыводящих путей, особенности конституции, предрасполагающие к опущению внутренних органов, в том числе и к нефроптозу. Расстройства оттока мочи возникают при беременности, геморрое, запорах, аденоме простаты, нефролитиазе, в результате спаечного процесса после операций (вторичный пиелонефрит).
2. Возбудители (в большинстве случаев — кишечная палочка, клебсиеллы, энтерококки, протей) проникают в почку восходящим (урогенным) путём, через уретру, мочевой пузырь и мочеточники), и гематогенным (из очагов инфекции в организм например, в миндалинах, кариозных зубах, костях при остеомиелите) путями.
3. Наряду со снижением местного иммунитета заболева ние провоцируют факторы, нарушающие функции иммунной системы и снижающие общую резистентность организма, например: переутомление, гиповитаминоз, злоупотребление антибиотиками, применение иммунодепрессантов.
Клинические проявления
Острый пиелонефрит начинается внезапно, развиваются лихорадка, озноб, боли в пояснице, усиливающиеся при поколачивании(положительный симптом Пастернацкого), мышцах, суставах, часто отмечают дизурия (частое мочеиспускание, боль при мочеиспускании). Характерна пиурия (лейкоцитурия, бактериурия, иногда протеинурия). В крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и повышенная СОЭ.
Хронический пиелонефрит вне обострения протекает мало - и бессимптомно. Преобладают жалобы на общую утомляемость, головные боли, боли в эпигастральной области, дизурические расстройства, субфебрилитет. Боли в поясничной области тупые, нередко – просто ощущение тяжести, дискомфорта. Иногда выявляется болезненность при поколачивании по поясничной области (положительный симптом Пастернацкого). В крови - лейкоцитоз и повышенная СОЭ. При обострении – клиника как при остром пиелонефрите. УЗИ почек помогает в постановке диагноза. Осложнениями пиелонефрита может быть почечная недостаточность и мочекаменная болезнь.
Лечение
Лечение должно быть комплексным, этиопатогенетическим, с учетом индивидуальных особенностей человека.
- постельный режим на высоте лихорадки;
- диета (стол №7) – питание должно быть полноценным. Желательно увеличение потребления жидкости, лучше в виде минеральных вод и соков с диуретическим эффектом (абрикосовый, арбузный, березовый, вишневый, грушевый, огуречный, тыквенный, черничный, яблочный).
Основные направления лечения – устранение причин нарушения уродинамики, иммунокоррекция, антибактериальная терапия.
Для коррекции нарушений уродинамики – лекарственные растения с мочегонными, иммунотропными и противомикробными свойствами ( настой березовых почек, листья брусники, девясил высокий, горец птичий, толокнянка обыкновенная, листья эвкалипта и т. д.). Фитопрепараты следует применять длительное время: до наступления выздоровления и затем профилактически еще 1-2 мес.
Необходимо своевременное начало антибактериальной терапии. Требования к препаратам: обеспечение достаточной концентрации в почках и мочевыводящих путях, широкий спектр действия, отсутствие нефротоксичности, эубиотичность по отношению к сапрофитным микроорганизмам. В связи с возможной нефротоксичностью противопоказаны аминогликозиды, тетрациклины, полимиксины, цефалоспорины I поколения. Цефалоспорины других поколений следует назначать под контро¬лем функций почек.
При отсутствии результатов бактериологического исследования применяют производные 8-оксихинолина (нитроксолин), ко-тримоксазол, аминопенициллины и их комбинации с ингибиторами В -лактамаз, макролиды нового поколения, фторхинолоны.
Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) и их комбинации с ингибиторами В-лактамаз (амоксициллин + сульбактам, амок¬сициллин + клавулановая кислота) обладают широким спектром антибактериального действия, создают высокую эффективную концентрацию в мочевыводящих путях. Однако они часто вызывают аллергические реакции, к монопрепаратам часто развивается резистентность микроорганизмов, они могут вызвать дисбактериоз и суперинфекцию, диспепсию. Комбинации аминопенициллинов с ингибиторами В-лактамаз считают препаратами резерва для лечения пиелонефрита.
Макролиды нового поколения (например, азитромицин, кларитромицин) — антибиотики широ¬кого спектра действия, оказывают выраженный эффект при хламидийных и микоплазменных инфекциях мочеполовых путей, отсутствует перекрёстная аллергия с В-лактамными антибиотиками.
Побочные эффекты — диспепсия, холестаз, возможно раз¬витие псевдомембранозного колита.
Цефалоспорины оказывают бактерицидное действие, создают высокую эффективную концентрацию в мочевыводящих путях. Препараты второго поколения (например, цефуроксим) активны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий; препараты третьего поколения (например, цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) активны в отношении большинства представителей грам-положительной и особенно грамотрицательной микрофлоры, за исключением энтерококков. Активностью в отношении синегнойной палочки обладает цефтазидим. Препараты четвёртого поколения (например, цефепим) активны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, синегнойной палочки; устойчивы к b-лактамазе.
Фторхинолоны (например, норфлоксицин, офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин) обладают широким спектром действия и выраженным постантибиотическим эффектом, активны в отношении пенициллиноустойчивых и полирезистентных больничных штаммов, создают высокие эффективные концентрации в мочевыводящих путях. Препараты могут вызвать аллергические реакции, диспепсию, дисбактериоз, слабо эффективны в отношении стрептококков, хламидий, микоплазм, не действуют на большинство анаэробных микроорганизмов, противопоказаны детям, беременным и кормящим грудью.
Монобактамы (например, азтреонем) создают высокую эффективную концентрацию в мочевыводящих путях, действуют на госпитальные штаммы, устойчивые к пенициллинам, цефало споринам, однако могут оказать гепатотоксическое действие, вызывать диспепсию, дисбактериоз, флебиты при внутривенном введении.
Производные 8-оксихинолина (например, нитроксолин) обладают широким спектром бактерицидного действия.
Критерии эффективности антибактериального лечения – клинические (нормализация температуры тела, исчезновение болевых и дизурических явлений, лейкоцитурии) и бактериологические (отрицательные результаты бактериологического исследования мочи после лечения). При полном отсутствии положительной динамики клинических симптомов в течение 3 дней антибиотик подлежит замене. Эффективность и безопасность противомикробной терапии может быть значительно повышена рациональной фитотерапией.
Показано также проведение дезинтоксикационной терапии (внутривенное введение растворов и диуретиков).
Гломерулонефрит
Гломерулонефрит - аутоиммунное диффузное воспаление почек с преимущественным поражением клубочков.
Этиология гломерулонефрита разнообразна. Важным пусковым фактором является переохлаждение. Инфекционные агенты –в-гемолитический стрептококк группы А, стафилококки, пневмакокки, ОРВИ, паразитарные инвазии (например, возбудители токсоплазмоза, малярии). Важное начальное звено патогенеза – образование АТ в почках. В результате повреждается базальная мембрана, эндотелий, эпителий клубочков. Развивается иммунная аутоагрессия и воспаление.
Клиническая картина
В клинике гломерулонефрита может преобладать один из трех синдромов – мочевой, нефротический (отечный) или гипертензивный.
Мочевой синдром проявляется олигурией (до 400 мл в сутки), микрогематурией (иногда макрогематурией), протеинурией и цилиндрурией.
Нефротический синдром. Основной признак нефротического синдрома – отеки. Прибавка в весе из-за отеков может достигать 15-20 кг и более. Кроме этого, у больного отмечают бледность, одутловатость лица. Выраженную протеинурию. Гипо- и диспротеинемию, гиперхолестеринемию.
Гипертензивный синдром. В основе гипертензивного синдрома лежит активация ренинангиотензин-альдостероновой системы. Поэтому наиболее выражено повышение диастолтческого давления, трудно поддающегося коррекции. Быстрое развитие артериальной гипертензии может осложниться острой сердечной недостаточностью. В тяжелых случаях может развиться эклампсия. Обусловленная сочетанием артериальной гипертензии и отеков с потерей сознания.нарушением зрения, судорогами.
Лечение
Лечение гломерулонефрита – одна из наиболее острых и противоречивых проблем в нефрологии.
При острых формах показана госпитализация. Строгий постельный режим обеспечивает улучшение кровоснабжение почек в горизонтальном положении и исключеет воздействие неблагоприятных факторов (физическая нагрузка, переохлаждение и др.), которые могут способствовать развитию хронического процесса. Однако длительная гиподинамия может усугублять нарушение микроциркуляции и способствует тромбообразовани, поэтому ограничение режима показано в первые 2 недели заболевания; строгое ограничение режима обязательно при быстропрогрессирующем ГН и угрозе развития ОПН. При хроническом ГН постельный режим показан при острых инфекциях или обострении хронических очагов инфекций, больным необходимо избегать переохлаждения, физического и эмоционального перенапряжения.
Диета
Играет важную роль. Принципы диетического питания: ограничение (при остром гломерулонефрите – исключение) поваренной соли, потребление воды. При мочевом синдроме – ограничение в рационе белка до 50-60 г/сутки, поваренной соли до 3-4 г/сут.
При отечном – содержание белка в суточном рационе равно сумме ежесуточной его потери с мочой и суточной нормы; необходимо резкое ограничение поваренной соли (до 2г/сут.), количество жидкости не должно превышать объем мочи более, чем на 300-400 мл.
При преобладании артериальной гипертензии – ограничение поваренной соли (1-3 г/сут.) и жидкости. В остром периоде исключают экстрактивные вещества, крепкие бульоны, холодец, уху. Мясо и рыба – в отварном виде.
По мере стихания клинических проявлений диету постепенно расширяют. Но в период ремиссии предпочтительно избегать соленых и острых блюд, консервов, копченостей, тугоплавких животных жиров. Полезны растительные белки, соки, овощи с ощелачивающим эффектом (огурцы, кабачки, тыква). Некислые сорта ягод, а также фрукты и минводы.
Фармакотерапия
Поскольку гломерулонефрит - это аутоиммунное заболевание основными ЛС являются иммунодепрессанты: глюкокортикоиды и цитостатики.
Основные направления терапии быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Основные направления терапии Механизмы действия Наиболее широко применяемые препараты иммунодепрессивной терапии, глюкокортикоидными препаратами Подавление образования аутоантител, агрессивных комплексов их с Аг. Стабилизация лизосомальных мембран. Торможение пролиферации Преднизолон, метилпреднизолон деструктурированной базальной мембраны
Цитостатическая терапия Угнетение лимфопоэза. Подавление образования аутоантител, их агрессивных комплексов с Аг. Угнетение синтеза ИЛ 1 и хемотаксиса нейтрофилов Циклофосфамид, азатиоприн и др.
Антикоагулянтная и антиагрегативная терапия. Снижение свёртываемости крови. Угнетение адгезии и агрегации тромбоцитов. Противовоспалительное действие (гепарин) Гепарин, дипиридамол и др.
Диуретическая терапия Повышение диуреза, устранение отеков Буметанид, фуросемид и др.
Плазмаферез, программный гемодиализ Сорбция AT и токсичных метаболитов
Глюкокортикоиды подавляют образование аутоантител, агрессивных комплексов их с АГ, вызывают стабилизацию лизосомальных мембран, тормозят пролиферацию нарушенных компонентов базальной мембраны. Препараты этой группы (на¬пример, преднизолон, метилпреднизолон) показаны при нефротическом синдроме, при остром и хроническом гломерулонефритах и при быстропрогрессирующем гломерулонефрите. В зависимости от тяжести течения применяют разные методики.
Контрольные вопросы
1. Какие Вы знаете заболевания почек, их распространенность.
2. Этиопатогенез пиелонефрита.
3. Клиника пиелонефрита.
4. Основные направления фармакотерапии пиелонефрита.
5. Что такое гломерулонефрит.
6. Клиническая картина гломерулонефрита.
7. Фармакотерапия гломерулонефрита.
Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) – заболевание, характеризующееся образованием в ткани почек, лоханках, чашечках и мочеточниках камней, формирующихся из составных частей мочи.
Причины развития мочекаменной болезни: «жесткая» питьевая вода, избыточное употребление пищевых продуктов, способствующих камнеобразованию (например, содержащих оксалаты, пурины, кальций, животные белки), инфекции (мочевыводящих путей, ЖКТ, половой системы и др.), нарушения обмена веществ (например, подагра, нарушения функций эндокринной системы).
Условия развития мочекаменной болезни.
- Уменьшение содержания в моче веществ, поддерживающих соли мочи в растворенном состоянии.
- Увеличение содержания в моче веществ, запускающих процесс кристаллизации солей (например, солей пировиноградной кислоты, сульфаниламидов).
• Изменение рН мочи (при рН 5 осаждаются соли мочевой и ща¬велевой кислот, при рН выше 7 — фосфат кальция, фосфорнокис¬лый аммиак).
• Повышение в моче содержания камнеобразующих солей (в ос¬новном уратов, оксалатов, фосфатов кальция).
• Нарушения оттока мочи.
• Гипоксия, гиподинамия.
Тип солей Характеристики камней Этиологические факторы
Фосфаты кальция Белые, светло-серые, гладкие или слегка шероховатые. Идиопатическая гиперкальциурия, гиперпаратиреоз, интоксикация витамином D, гиповитаминоз А, канальцевый ацидоз, длительный приём щелочей и препаратов кальция
Карбонаты кальция Белые, гладкие, мягкие Миеломная болезнь, болезнь Иценко-Кушинга
Оксалаты кальция Черно-серые, плотные, с шиповидной поверхностью Повышенный приём оксалатов и веществ, превращающихся в оксалаты (аскорбиновой кислоты, щавеля, шпината, свёклы, картофеля, бобов и др.), поражения кишечника, дисбиоз, первичная гипероксалурия (дефицит витамина В6)
Ураты Жёлто-кирпичные, гладкие, твёрдые Нарушения пуринового обмена (подагра, миелопролиферативные заболевания), высокобелковая диета, постоянно кислая среда мочи (диарея, приём веществ, подкисляющих мочу, нарушения в канальцах)
Клиническая картина
Заболевание развивается постепенно, можно ретроспективно выявить более или менее длительный латентный период. В большинстве случаев заболевание диагностируют после приступа почечной колики. Клиническая картина колики характеризуется болями в поясничной области, гематурией, пиурией, отхождением камней с мочой. Большие, особенно коралловидные камни вызывают тупые, ноющие боли. Мелкие камни в верхних отделах мочевыводящих путей обычно провоцируют резкие острые боли.
Почечная колика развивается при возникновении препятствия на пути оттока мочи из почечной лоханки. В ней повышается давление, нарушается венозный отток, нарастают ишемия почки и растяжение капсулы. Приступ начинается внезапно. Он может быть спровоцирован физической нагрузкой, ездой по плохой дороге. При появлении болей больной мечется, пытаясь найти положение, в котором бы боль уменьшилась. Боли иррадиируют в подреберье и вниз по ходу мочеточников. Характерна дизурия (резь при мочеиспускании, учащение позывов). По окончании болевого приступа возможно развитие гематурии. При бимануальной пальпации отмечают боли в подреберье, характерен положительный симптом Пастернацкого.
Лечение
Лечение мочекаменной болезни можно начинать только после установления вида конкрементов, поскольку неадекватные диетические и лечебные мероприятия могут способствовать образованию сложных камней Консервативное лечение мочекаменной болезни должно быть комплексным и индивидуальным. Режим дня направлен на восстановление тонуса гладких мышц мочевыводящих путей. Необходимы утренняя гимнастика, прогулки, спокойные игры, плавание, ходьба на лыжах (не допускать переохлаждений). Следует обратить внимание больного на важность регулярного опорожнения мочевого пузыря.
ДИЕТОТЕРАПИЯ
Диета зависит от вида конкрементов (см. ниже). При любом варианте нефролитиаза нежелательно употребление крепких чая и кофе, шоколада. Противопоказаны алкогольные напитки и консервированные продукты, жареные, копчёные, солёные блюда, острые приправы. Важно нормализовать режим питания и увеличить объём потребляемой жидкости до 2—2,5 л (при отсутствии противопоказаний со стороны ССС, эндокринной и других систем организма). Показаны соки, особенно арбузный, берёзовый, крапивный, листьев липы, травы звездчатки, огуречный, и минеральные воды.
• Ураты — молочно-растительная диета: молоко, молочные про¬дукты, овощи (картофель, морковь), фрукты (яблоки, груши, абри¬косы, сливы, апельсины, виноград), мучные и крупяные изделия, варенье, мёд, сливочное и растительное масла. Мясо и рыба только в отварном виде по 75—100 г не чаще 2 раз в неделю.
• Оксалаты — диета с ограничением углеводов и поваренной соли. Белый и чёрный хлеб, животное и растительное масла, молоко, мо¬лочные продукты, яйца, сыр, мясо, птица, рыба в отварном виде (200 г) через день, крупы (гречневая, геркулес, рис), овощи (цвет¬ная капуста, зелёный горошек, репа, спаржа, огурцы), фрукты (яб¬локи, груши, абрикосы, персики, виноград, кизил, айва).Исклю¬чают щавель, петрушку, шпинат, свёклу, картофель, бобы, ревень, инжир, сливу, землянику, крыжовник.
• Фосфаты – диета с преобладанием продуктов, подкисляющих мочу. Мясо, рыба, печень, мучные блюда, черный хлеб, капуста, спаржа, тыква, кислые яблоки, смородина, брусника, настой шиповника. Ограничивают продукты, содержащие большое количество кальция (молоко, яйца, овощи и фрукты).
Основные направления терапии уратурии и оксалатурии – ощелачивание мочи, при фосфатурии – подкисление мочи.
При развитии почечной колики необходима неотложная терапия: тепло на поясничную область и живот (грелка, компресс, лучше горячая ванна), введение спазмалитиков (но-шпа, папаверин, баралгитас, кеторолак, диклофенак натрия и т. д. вплоть до наркотических анальгетиков). При камнях больших размеров, частых приступах почечной колики, выраженной гематурии, угрозе гидронефроза при закупорке мочеточника, наличии камня в единственной почке показано оперативное лечение.
Контрольные вопросы
1. Мочекаменная болезнь, этиопатогенез.
2. Фармакотерапия мочекаменной болезни.
3. Фитотерапия мочекаменной болезни.
4. Виды конкрементов.
5. Диетотерапия в зависимости от вида конкрементов.
6. Клиника почечной колики.
7. Купирование болевого синдрома при почечной колике
