Артериальная гипертензия

В современном индустриализованном мире одним из наиболее социально значимых заболеваний является артериальная гипертензия (АГ). На сегодня АГ – ведущая причина смерти и нетрудоспособности и главный фактор развития кардиоваскулярной патологии. АГ встречается в любом возрасте, распространенность АГ увеличивается с возрастом: эту патологию диагносцируют у половины людей в возрастной группе 60-69 лет и уже у 75% - среди пациентов в возрасте 70 лет и старше.

Значимость проблемы АГ возрастает, что связано с увеличением продолжительности жизни людей и высокой распространенностью факторов риска АГ, таких как ожирение, низкая физическая активность, несбалансированное питание. Подсчитано, что АГ имеют более 1 млрд. человек в мире, и примерно 7,1 млн. смртей в год связаны с этой патологией.

АГ относится к чрезвычайно распространенным состояниям и ежегодно приводит к значительным прямым и непрямым экономическим потерям. На сегодня получены четкие доказательства того, что неконтролируемая АГ может приводить к тяжелым последствиям для человека, в том числе поражению органов-мишений: сердца, почек, головного мозга, сетчатки. АГ является главным фактором риска ИБС и лежащего в основе ИБС атеросклероза и значительно увеличивает риск инсульта. Учитывая приведенные выше факты, оптимальная антигипертензивная терапия должна не только снижать АД, но и предотвращать осложнения, связанные с АГ.

Всемирная организация здравоохранения предложила считать гипертензией состояние, когда величина АД составляет 140/90 мм.рт.ст. и выше. Различают первичную (эссенциальную) АГ или гипертоническую болезнь и вторичные (симптоматические) гипертензии, которые возникают при заболеваниях почек, нервной системы, инфекциях, патологии эндокринной системы и др. Около 90% всех случаев АГ приходится на первичную, так называемую ГБ, ведущим признаком которой является АГ, не связанная с какой-либо известной причиной. 10% всех случаев АГ составляют вторичные (симптоматические) формы, которые обусловлены патологией почек и почечных сосудов, эндокринной системы,коарктацией аорты и другими причинами.

В регуляции уровня АД принимает участие ЦНС и в первую очередь ее симпатический отдел, РААС система, сердечно-сосудистая система и почки. Нарушения в указанных звеньях могут вызвать изменения уровня АД.

Важно помнить, что АГ – не только самостоятельное заболевание, но и один из основных факторов риска ишемической болезни сердца. У больных АГ чаще развивается инфаркт миокарда, мозговой инсульт и другие осложнения.
Повышению АД способствует ряд факторов, тесно связанных с образом жизни, привычками: неправильное питание, курение, недостаток физической активности, психоэмоциональное перенапряжение.

АГ развивается чаще у лиц, питающихся нерационально, злоупотребляющих жирной и соленой пищей, алкоголем, имеющих избыточную массу тела. Стрессовые ситуации, и особенно неадекватная реакция на них со стороны самих людей, также могут быть отнесены к неблагоприятным для здоровья факторам. Нормализация веса, достаточный уровень адекватной физической повседневной активности, отказ от вредных привычек, рациональное питание могут привести к снижению АД.

АГ протекает бессимптомно, так называемый «немой убийца». Поэтому АД необходимо контролировать.
Несмотря на то, что для предупреждения и лечения АГ определенную роль играет здоровый образ жизни, все же главная роль в лечении АГ принадлежит лекарственному лечению, т. е. фармакотерапии.

Артериальную гипертензию можно эффективно лечить с помощью различных препаратов, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы АТ рецепторов (БРА), диуретики, антагонисты кальция, в-адреноблокаторы и а-адреноблокаторы. Лекарственные средства, применяемые для лечения АГ можно разделить на две группы: ЛС для лечения АГ и ЛС для купирования гипертонических кризов. В настоящее время ингибиторы АПФ и БРА - препараты, влияющие на РААС, - относятся к ЛС первой линии при АГ, так называемые базисные ЛС. Ингибиторы АПФ блокируют РААС путем подавления превращения ангиотензина I в ангиотензин II. Иной механизм действия имеют БРА: эти препараты связываются с AT-рецепторами и поэтому могут блокировать РААС более эффективно путем дополнительного подавления вазоконстрикторных и альдостеронсекретирующих эффектов ангиотензина II через AT рецепторы.

Цель специфической гипотензивной терапии артериальной гипертензии – снизить артериальное давление до нормального или близкого к нему уровня и длительно его поддерживать. Но гипотензивные препараты должны не только снижать АД, но и обладать органопротекторным действием. Антигипертензивные средства оказывают влияние на различные этапы развития артериальной гипертензии и представлены следующими основными группами:


Ренин-ангиотензиновая система представляет собой ферментный каскад, активация которого приводит к образованию прессорного вещества ангиотензина II: специальные юкстагломерулярные клетки почечных клубочков выделяют ренин, способствующий образованию ангиотензина I, который затем превращается в активный ангиотензин II. При взаимодействии ангиотензина II с ангиотензиновыми рецепторами сосудов происходит сужение кровеносных сосудов, повышение артериального давления и нарушение работы сердца. Кроме этого, ангиотензин II активирует секрецию альдостерона. Переход ангиотензина I в ангиотензин II осуществляется при участии конвертирующего (ангиотензинпревращающего) фермента.

С помощью ЛС систему «ренин-ангиотензин» можно блокировать на разных уровнях
1) Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II и устраняют его сосудосуживающее действие на артериальные и венозные сосуды.

Каптоприл(капотен) – синтетическое соединение, которое является конкурентным ингибитором АПФ. Снижает артериальное давление, общее периферическое сопротивление сосудов, уменьшает пре- и постнагрузку, понижает образование альдостерона в надпочечниках, уменьшает гипертрофию левого желудочка. В настоящее время каптоприл применяют только при гипертонических кризах (в вену или таблетки под язык), так как имеющиеся у него побочные эффекты, а именно: сухой кашель, способность задерживать ионы калия (угроза гиперкалиемии), и особенно, так называемый «синдром ускользания дозы» не позволяют применять его для лечения.

Эналаприл (энам, энап, ренитек, берлиприл, энаренал) отличается от каптоприла пролонгированным действием. Представляет собой пролекарство, которое при гидролизе в печени превращается в собственно лекарство эналаприлат. ЛС назначают 1-2 раза в сутки. По сравнению с каптоприлом реже вызывает нежелательные побочные эффекты. Для эналаприла также характерен «эффект ускользания дозы», но он развивается более медленно. Есть форма для парантерального введения - 0,1% р-р эналаприлата, который может использоваться для купирования гипертонического криза.

Широко применяются Периндоприл (престариум), Лизиноприл (диротон), Фозиноприл (моноприл), Квинаприл (аккупро), Рамиприл (хартил) и др., а также их комбинации с диуретиками: «Энафрил», «Ко-ренитек», «Энап-НL», «Аккузид», «Нолипрел», «Фозид».
Ингибиторы АПФ противопоказаны: при повышенной индивидуальной чувствительности, стенозе почечных артерий, беременности, лактации, в детском возрасте.

2) Ингибиторы ангиотензиновых рецепторов или БРА препятствуют взаимодействию ангиотензина I с ангиотензиновыми рецепторами и предотвращают сужение сосудов. Лекарственные средства Лозартан (козаар), Ирбесартан (апровель), Эпросартан (теветен), Валсартан (диован) являются эффективными гипотензивными средствами, вызывают выраженный и длительный гипотензивный эффект. Не вызывают сухого кашля. Назначаются 1 раз в сутки. Кроме того БРА обладают органопротекторным и ангиопротекторным действием. В настоящее время это самые современные ЛС для лечения АГ.

Кроме ингибиторов АПФ и БРА к базисным ЛС относятся антагонисты кальция.
3. Антагонисты кальция блокируют кальциевые каналы и нарушают поступление ионов кальция в волокна сердца и сосуды, способствуют накоплению ионов калия. Угнетают возбудимость, сократимость миокарда, замедляют проводимость. Антагонисты кальция вызывают снижение артериального давления при одновременном увеличении сердечного выброса, уменьшают агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, расширяют мозговые и коронарные артерии. (Рис.30).
Антагонисты кальция делятся на кардиоселективные (производные фенилалкиламина и бензотиазепина) и вазоселективные (производные дигидропиридина.

Антагонисты кальция I типа (производные фенилалкинамина) – Верапамил (изоптин, финоптин, лекоптин). Препараты этой группы обладают антиаритмической, антиангинальной и гипотензивной активностью, так как снижают потребность миокарда в кислороде за счет снижения сократимости и урежения частоты сердечных сокращений, вызывают расширение коронарных артерий и увеличение коронарного кровотока, снижают тонус гладкой мускулатуры периферических сосудов и общее периферическое сопротивление. Являются кардиоселективными.

Применяются для профилактики приступов стенокардии, для лечения артериальной гипертензии, при наджелудочковых аритмиях.
При применении больших доз верапамила возможно возникновение брадикардии, АВ-блокада.
Антагонисты кальция II типа (производные дигидропиридина) являются вазоселективными. Нифедипин (фенигидин, коринфар, кордипин, адалат) проявляют слабое антиаритмическое действие, обладают антиангинальной и гипотензивной активностью. Он в большей степени действует на периферическое сопротивление сосудов, чем на клетки миокарда. При сублингвальном приеме таблетки нифедипина гипотензивный эффект наступает через 1-5 минут и длится 2-4 часа. Это позволяет использовать нифедипин (коринфар) для купирования гипертонических кризов.

Побочные эффекты: отеки, гиперемия кожных покровов, головная боль, сыпь, рефлекторная тахикардия, гипотензия, «синдром обкрадывания».

В настоящее время для лечения АГ из всех типов антогонистов кальция чаще всего применяют пролонгированные лекарственные средства, производные дигидропиридина – Амлодипин (норваск, стамло, амлодин, кардилопин, калчек). Длительность его действия – 36 часов. Применяется 1 раз в сутки для лечения артериальной гипертензии, стенокардии. Не вызывает острой гипотензии. Входит в состав комбинированных препаратов «Экватор», «Теночек», «Амлоприн-АТ».

Антагонисты кальция III типа (производные бензотиазепина) – Дилтиазем (дильрен, кардил, ангизем, реталзем) так же, как и верапамил, обладают антиаритмической, антиангинальной и гипотензивной активностью, но в меньшей степени вызывают АВ-блокаду. Применяется при гипертензии, стенокардии, тахикардиях.

Наиболее эффективное снижение артериального давления достигается при совместном применении антигипертензивных средств с разными механизмами действия..Кроме базисных ЛС для лечения АГ могут использоваться и другие ЛС, так называемые вспомогательные или симптоматические. К ним относятся.

4. Средства, уменьшающие объем циркулирующей крови(диуретики)

При гипертонической болезни нарушается водно-солевой обмен в организме, в частности повышается концентрация натрия в сосудистых стенках, что приводит к повышению тонуса гладких мышц сосудов. Кроме того, задержка натрия увеличивает содержание воды в организме и объем циркулирующей крови, что способствует повышению артериального давления. Поэтому в лечении артериальной гипертензии широко используются мочегонные средства (диуретики), способствующие выделению из организма воды, ионов натрия и хлора. Чаще всего при высоком артериальном давлении используют тиазидные и тиазидоподобные диуретики: Гидрохлортиазид (дихлотиазид), Индапамид (арифон), Клопамид (бринальдикс) и др. (см. «Мочегонные средства»).
Диуретики оказывают гипотензивное действие, т.к. выводят ионы натрия, усиливают эффект других гипотензивных средств.

5.  - Адреноблокаторы
Механизм антигипертензивного действия -адреноблокаторов остается неясным. Предполагаются следующие механизмы: 1) уменьшение сердечного выброса; 2) торможение секреции ренина; 3) влияние на сосудодвигательные центры в головном мозге и др.
В последние годы предпочитают ЛС, избирательно блокирующие 1-адренорецепторы (метопролол, атенолол, талинолол, небиволол). Они обладают относительно более сильным действием на сердце и секрецию ренина, но кардиоселективность уменьшается с повышением дозы этих ЛС. Гипотензивный эффект усиливается при комбинации с диуретиками. -адреноблокаторам свойственен «синдром отмены», и они могут усиливать «синдром отмены» клонидина (см. также «Адреноблокирующие средства»). -Адреноблокаторы являются лекарственными средствами выбора при сочетании гипертонической болезни со стенокардией, тахикардией.

6.  - Адреноблокаторы
Для лечения гипертензии редко, но используется селективныеα1-адреноблокаторы:Празозин (минипресс), Доксазозин (кардура), Теразозин (сетегис). Кроме того, эти препараты оказывают прямое расслабляющее действие на гладкие мышечные волокна сосудов.
Иногда может наблюдаться «эффект первой дозы» – резкая гипотензия, головная боль, головокружение, слабость, сердцебиение. Для предупреждения этого ЛС вначале следует назначать в небольшой дозе и после еды. α-Адреноблокаторы являются средствами выбора при АГ в сочетании с гипертрофией предстательной железы.

7. Средства, ослабляющие преимущественно центральную симпатическую иннервацию сосудов
Из этой группы могут использоватся: Метилдофа (допегит, альдомет) оказывает как периферическое, так и центральное действие. Обладает стимулирующим влиянием на 2-рецепторы головного мозга и его это действие сходно с клонидином. Вызывает седативный эффект. Задерживает экскрецию натрия и воды, поэтому периодически рекомендуется прием диуретиков (так же, как и при длительном приеме клонидина). Метилдофа не влияет на почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, поэтому может назначаться больным со сниженной функцией почек. Гипотензивный эффект сохраняется до 24 часов. Применяют при различных формах артериальной гипертензии с высоким симпатическим тонусом, поражении почек.

Нежелательные побочные эффекты: сонливость, слабость, понижение аппетита, сухость во рту, рвота, понос, отеки.
Моксонидин (цинт, физиотенз) – стимулятор центральных имидазолиновых рецепторов, модулирующих тормозные влияния на симпатическую нервную систему. Гипотензивный эффект подобен клонидину, но менее выражены нежелательные эффекты. Применяется при разных видах АГ.
При лечении гипертонической болезни, особенно ее начальных форм, используют вещества с успокаивающим действием: транквилизаторы, седативные или снотворные в небольших дозах. Обычно их назначают больным с лабильной психикой.

Клонидин (клофелин, гемитон) в настоящее время для лечения АГ не используется из-за большого количества побочных эффектов. В настоящее время рекомендуется только для купирования гипертонического криза.
За рубежом он снят с производства.
При лечении гипертонической болезни, особенно ее начальных форм, используют вещества с успокаивающим действием: транквилизаторы, седативные или снотворные в небольших дозах. Обычно их назначают больным с лабильной психикой.
Лечение АГ должно быть комплексным, с учетом индивидуальных особенностей. Поскольку все перечисленные ЛС не влияют на причину АГ, а только влияют на патогенез(механизм развития АГ), то принимать их надо постоянно.



Под гипертензивным кризом понимают внезапное значительное повышение систолического (свыше 180 мм рт.ст.) и диастолического (свыше 100 мм рт.ст.) артериального давления, отрицательно действующего на функции ЦНС, сердца, почек. Нарушение функций ЦНС сначала проявляется сильной головной болью, затем наступает нарушение сознания, возникает рвота, расстройство дыхания и судороги.

Гипертонический криз – это угрожающее жизни состояние. Последовательность назначения ЛС при гипертоническом кризе и объем оказания неотложной помощи зависит от конкретной ситуации (осложненный или не осложненный гипертонический криз). При неосложненном гипертоническом кризе артериальное давление необходимо снизить относительно быстро, так как быстрое снижение АД может привести к ишемии головного мозга и миокарда. Для этой цели в данном случае используется Клонидин, Коринфар или Каптоприл (три «К») в таблетках под язык:
а) нифедипин (коринфар) - 1-2 табл. (10-20 мг);
б) клонидин (клофелин) - 1-2 табл. (0,075 – 0,15 мг);
в) капотен (каптоприл) - 0,5 -1 табл. (0,0125 -0,025г);

При более значительном повышении АД лечение начинают с внутривенного введения спазмолитиков миотропного действия: дибазол в сочетании с папаверином, сульфат магния.
Натрия нитропруссид, в крайнем случае ганглиоблокаторы (бензогексоний) могут применяться при угрозе геморрагического инсульта. Независимо от вариантов гемодинамики эффективно применение клонидина(клофелина) по 1мл 0,01% р-ра в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида внутривенно медленно. Дополнительно всегда целесообразно ввести в вену диуретик с быстрым и сильным действием фуросемид(лазикс) – 4-6-8 мл 1% р-ра внутривенно.



При расслаивающейся аневризме аорты стремятся быстро снизить АД до 120/80 мм рт. ст. Средствами выбора является нитропруссид натрия, который вводят в/вено медленно капельно, контролируя АД. Альтернативными препаратами могут быть ганглиоблокаторы.
Больным с геморргаческим инсультом необходима быстрая нормализация уровня АД. Напротив, при ишемическом инсульте следует избегать резкого снижения АД. Избегают использование препаратов, увеличивающих церебральный кровоток и оказывающихз седативное действие (аминазин, дроперидол, клонидин, резерпин).

Гипертонический криз у больных с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда купируют в/венным ввдением нитроглицерина, нитропруссида натрия, лабеталола. Следует избегать препаратов, усиливающих работу сердца и потребность миокарда в кислороде.
Гипертонический криз, развившийся у больного после оперативного вмешательства, можно купировать многими быстродействующими ЛС. Следует избегать введения ганглиоблокаторов из-за риска развития пареза кишечника и мочевого пузыря.


Контрольные вопросы и задания
1.Что понимают под артериальной гипертензией?
2.Факторы риска развития АГ
3.. Понятие об этиопатогенезе АГ.
4. Нормальное АД по определению ВОЗ.
5.Какие фармакологические группы ЛС используются для лечения АГ?
6. Что такое гипертонический криз?
7. Оказание неотложной помощи при гипертоническом кризе.
8. Особенности купирования различных вариантов гипертонического криза.
9. Симптоматическая фармакотерапия артериальной гипертензии.
10. Значение комплексного подхода для рационального лечения АГ.